Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Кто должен ухаживать за лежачим больным в инфекционном отделении». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Меня интересует как положено по закону, так сказать. Понятно, что в каждом «монастыре» свои уставы, но может быть есть положения закона, к которым можно аппелировать, чтобы медперсонал не унижал и не перекладывал свои обязанности на бедных пациентов и их родственников. Может кто сталкивался с такой проблемой(не приведи, конечно..)-поделитесь опытом и знаниями. Заранее благодарю.
Нарушением режима лечения и правил внутреннего распорядка считаются:
- Курение в помещениях и на территории больницы, распитие спиртных напитков;
- Использование в палатах отделений нагревательных и прочих электроприборов;
- Несоблюдение рекомендаций врача, прием лекарственных препаратов по собственному усмотрению, их хранение в палате;
- Неявка или несвоевременная явка на прием к врачу и процедуру;
- Невыполнение требований медицинского персонала при выполнении ими различных процедур;
- Самовольный уход из отделения без уведомления медицинского персонала и разрешения заведующего отделением;
- Грубое и неуважительное отношение к персоналу и другим пациентам;
- Несоблюдение санитарно-эпидемиологического и охранного режима.
Особенности ухода за лежачими пациентами
Современный уход за больными в стационаре — это помощь в выполнении гигиенических процедур, кормление, контроль приема лекарственных препаратов, проветривание палаты, профилактика пролежней, смена постельного и нательного белья.
Очень важно точно соблюдать режим, назначенный лечащим врачом. Это следование лечебно-профилактической диете, прием прописанных доз медикаментов, соблюдение водно-питьевого режима, реабилитационных мероприятий. Большую часть этих задач человек, прикованный к постели, выполнить не в состоянии. Вся тяжесть ухаживающих мероприятий ложится на плечи родных или патронажную сиделку. Процедуры по уходу за больными включают:
- ежедневный контроль самочувствия, включая измерение АД, ЧСС, температуры тела;
- мытье головы;
- гигиену тела;
- смену памперсов, подачу судна;
- поддержание чистоты в палате;
- сопровождение в процедурные кабинеты.
Полноценный душ нужен минимум 1 раз в неделю, подмывания – 2 раза в день, мытье головы– 2-3 раза в неделю, используя обычный или сухой шампунь. Подмывания производят теплой водой с применением судна. В некоторых случаях используют влажные салфетки без спирта. Чаще это касается ухода за больными в хирургическом отделении. Важно своевременно стричь ногти, ежедневно утром и вечером расчесывать волосы, умывать лицо.
Кто может ухаживать за больными
Осуществление ухода за лежачими больными ложится на плечи всего медицинского персонала. Но суть остаётся в том, что основные мероприятия по уходу выполняют именно санитарки отделения, причём у каждой имеются свои функциональные обязанности.
| Палатная санитарка | Уборщица | Буфетчица |
|
|
|
Таким образом, очевидно, что только санитарка занимается непосредственно уходом за пациентами и не касается раздачи еды и уборки отделения.
Частный дом для престарелых — профессиональный уход за пожилым родственником
Когда нет возможности взять обязанности по уходу за пожилым родственником на себя, можно отправить его в частный пансионат или дом-интернат, который специализируется на оказании помощи пенсионерам и людям с ограниченными способностями. В нашей стране подобные заведения, в частности государственные, всегда пользовались дурной славой и никогда не создавали впечатление места, где по-настоящему заботятся о постояльцах. Поэтому мысль о доме престарелых у большинства до сих пор вызывает ужас и содрогание. К счастью, сегодня появилось большое количество заведений, которые отличаются действительно высокими стандартами обслуживания пожилых и недееспособных людей. В таких интернатах пенсионер может чувствовать себя в безопасности и под надежной защитой.
Обязанности сиделки в больнице при уходе за лежачими больными
Ухаживать за лежачим больным сложнее всего, в таком случае сиделка дежурит круглосуточно, выполняя расширенный круг функций. Это полный цикл гигиенических процедур: поднос утки, обтирание тела, уход за половыми органами (подмывание, замена памперса), полная смена белья. При этом пациента нужно поднять, переодеть, при необходимости сделать массаж.
Сиделка обязана кормить пациента продуктами, принесенными родственниками или приносить еду из больничной столовой, учитывая рекомендации врачей. Также необходимо обеспечивать пациента питьем.
В случае необходимости сиделка связывается с родственниками, это особенно актуально в случае если пациент находится без сознания или не может говорить, или в случае экстренной необходимости вызывает медицинский персонал.
Дополнительные обязанности сиделки в больнице — это общение с пациентом, поддержание его морального духа и помощь в выздоровлении. Хорошая сиделка — это не роскошь, а человек, помогающий семье пережить трудные моменты.
Процедуры по уходу в больницах
Больной, находящийся в лечебном заведении, имеет право на получение полной помощи от медперсонала. Она касается не только основных физиологических потребностей, но и мероприятий по минимизации рисков появления пролежней, пневмонии или запоров – главных врагов лежачего больного.
- Ежедневная оценка риска появления пролежней по шкале Ватерлоу.
- Смена положения тела пациента каждые два часа, включая ночное время.
- Обмывание загрязненных участков тела каждый день.
- Проверка состояния постели больного во время каждого изменения положения.
- Четырежды в день определение количества пищи, которое съел больной.
- Обеспечение достаточного количества воды, которое должен выпивать больной в сутки.
- Замена подгузника каждые четыре часа при недержании мочи и после каждого испражнения при недержании кала, вместе с необходимыми процедурами по интимной гигиене.
- Противопролежневый массаж четыре раза в день в зоне точек риска.
- Общий массаж трижды в сутки.
- Обучение пациента и его родственников основам самоухода.
- Проведение гигиенических процедур: мытье головы, бритье, стрижка ногтей – раз в 10 дней, обмывание половых органов – не реже раза в день или по потребности, чистка зубов, умывание – дважды в день.
- Смена постельного белья – ежедневно или чаще при необходимости.
Дополнительно в обязанности младшего медицинского персонала входит:
- обучение пациента дыхательной гимнастике;
- транспортировка по территории больницы на назначенные врачом манипуляции;
- обработка инвентаря для ухода;
- наблюдение за состояние кожи подопечных и за достаточной влажностью в палате.
Кровать, в которой находится больной, должна быть дополнена поролоновыми прокладками в зоне риска появления пролежней для снижения давления на эти участки.
На санитарку палатную возлагаются следующие должностные обязанности:
2.1. Осуществление непрерывного круглосуточного наблюдения за пациентами.
2.2. Оказание помощи врачебному и среднему медицинскому персоналу при выполнении ими диагностических и лечебных манипуляций.
2.3. Незамедлительное сообщение медицинскому персоналу о внезапном ухудшении состояния пациента.
2.4. Осуществление всех видов уборки, поддержание чистоты и порядка в закрепленных палатах, санитарной комнате и помещениях отделения.
2.5. Проветривание и кварцевание закрепленных палат.
2.6. Осуществление уборки прикроватных столиков у лежачих больных после каждого приема пищи.
2.7. Получение у сестры-хозяйки нательного и постельного белья и осуществление его смены.
2.8. Своевременная подача, уборка судна и мочеприемников, проведение их опорожнения и дезинфекции.
2.9. Оказание помощи больным при приеме гигиенической ванны, при раздевании и одевании.
2.10. Соблюдение мер предосторожности при работе с биологическими жидкостями и дезинфицирующими средствами.
2.11. Осуществление регулярного выноса мусора и медицинских отходов.
2.12. [Другие должностные обязанности].
Образец должностной инструкции санитарки
- Должность санитарки относится к категории младшего медицинского персонала учреждения здравоохранения.
- Лицо, назначаемое на позицию санитарки, должно отвечать следующим требованиям:
- законченное среднее образование;
- успешно пройденное индивидуальное обучение от 3-х месяцев;
- имеется заполненная актуальной информацией медицинская книжка.
- Санитарка состоит в подчинении заведующего отделением.
- Санитарка обязана обладать навыками и знаниями в следующих областях:
- законодательство, определяющее функционирование медучреждений;
- правила и принципы гигиены и санитарии;
- правила, необходимые для качественного ухода за пациентами;
- дозы и нормы применения чистящих средств;
- этические нормативы, применяемые в учреждениях здравоохранения;
- правила пожарной безопасности и охраны труда;
- нормы заполнения необходимых документов в пределах своей компетенции.
- Санитарка в своей работе руководствуется:
- отраслевыми законодательными актами;
- внутренними документами учреждения здравоохранения;
- нормами этой инструкции.
- Во время отсутствия санитарки её обязанности переходят к заранее определенному в соответствующих документах работнику медучреждения.
- Санитарка обязана соблюдать правила, которые запрещают разглашение сведений, относящихся к врачебной тайне.
В список обязанностей для санитарки входят следующие:
- Обеспечение оптимальных условий хранения применяемых моющих и чистящих средств.
- Хранение белья и инвентаря, применяемых в процессах ухода за больными.
- Обеспечение проведения регулярных уборок, в соответствии с санитарными нормативами.
- Участие в генеральных уборках помещений медучреждения.
- Помощь медсестрам при получении и транспортировке лекарств и медицинских принадлежностей.
- Сопровождение пациентов по указанию старшего медперсонала.
- Уборка столиков, находящихся у кровати лежачих больных, после приема еды.
- Выполнение курьерских функций при приобретении лекарств.
- Чистка посуды.
- Вынос мусора.
- Наблюдение за больными и информирование старшего медперсонала о внезапных изменениях состояния.
- Помощь медсестрам и врачам в проведении лечебных процедур в пределах своей компетенции.
- Оказание помощи пациентам в пределах своей компетенции.
- Информирование старшего медперсонала о фактах, свидетельствующих о ненадлежащем функционировании лечебных устройств, а также о проблемах в системах канализации, отопления и электроснабжения.
- Чистка и уборка медицинского инструментария.
- Уборка суден лежачих пациентов, а также проведение их дезинфекции.
- Ношение во время работы официальной униформы.
- Наблюдение за соблюдением пациентами правил внутреннего распорядка.
Санитарка может быть привлечена к ответственности по следующим причинам:
- За отсутствие соблюдения правил безопасности и внутреннего распорядка, прописанных в документах медучреждения.
- За некачественное исполнение своих обязанностей, обозначенных в данной инструкции.
- За совершенные проступки и бездействие, повлекшие значимые последствия для здоровья больных.
- За материальный ущерб, возникший вследствие допущенных нарушений в ходе выполнения своих обязанностей.
Санитарка обладает следующими правами:
- Вносить пожелания по улучшению ситуации в области санитарного обслуживания в медучреждении.
- Информировать руководство медучреждения и старший медперсонал о проблемных моментах в своей сфере деятельности, которые могут повлиять на полноценное функционирование учреждения.
- Принимать участие в собраниях медперсонала, затрагивающих её сферу деятельности.
- Знакомиться с информацией о претензиях больных, а также предоставлять по ним разъяснения в случае необходимости.
- Требовать от менеджмента соблюдения условий, необходимых для полноценного выполнения своих обязанностей.
- Получать информацию, которая нужна для полноценного выполнения обязанностей.
- Получать бесплатные спецодежду, чистящие средства и инвентарь, необходимые для выполнения перечисленных обязанностей.
- График работы санитарки строится в соответствии с нормами трудового законодательства РФ и правилами, обозначенными во внутренней трудовой документации медучреждения.
- Санитарка может быть отправлена в командировку в соответствии с пунктами трудового договора.
- В соответствии с достижением заранее обозначенных в трудовом договоре показателей санитарке может быть выплачена премия.
Гимнастика – важный элемент ухода после инсульта
Правильный уход за лежачим больным после инсульта в домашних условиях обязательно включает в себя комплексную гимнастику, которая необходима для сохранения двигательных функций. Она включает два типа движений: пассивные, когда весь биомеханизм движения выполняет сиделка, и активные – при них пациент сам двигается и разминается.
При выполнении пассивных упражнений необходимо следить за тем, чтобы движения не доставляли больному болевые ощущения и дискомфорт, при этом они должны быть максимально приближены к реальным движениям. Упражнения начинаются с головного конца тела и постепенно спускаются к ногам. Голову больного можно переворачивать с одной стороны на другую, при этом человек должен пытаться активно шевелить глазами, тянуть подбородок к гpyди, т. е. выполнять те действия, которые ему под силу.
Инсульт опасен отдаленными осложнениями, которые принимают необратимый характер и существенно снижают качество жизни, а потому нуждаются в регулярной профилактике.
Руки больного нужно сгибать и разгибать в каждом из суставов по несколько раз, распрямлять и сгибать пальцы больного. В плечевом и запястном суставах можно производить и вращательные движения. Занятия сопровождаются легким массажем на всем протяжении конечности.
Ногу можно тренировать по схожей методике, учитывая, однако, что нижняя конечность больше и тяжелее верхней. Поэтому для выполнения упражнений можно подвязать ногу кверху эластичной тканью или прибегнуть к помощи посторонних. Стопой выполняют вращательные, разгибательные и сгибательные движения. Колено разpaбатывают, сгибая ногу и распрямляя ее. Для тренировки тазобедренных суставов используется такое положение: больной лежит на спине, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных (так называемая поза лягушки). Пациенту помогают сводить ноги вместе и разводить их.
Активные упражнения начинаются с попыток пациента напрячь какую-либо группу мышц, обычно это области с хорошей иннервацией, например, мимические мышцы или бицепс верхней конечности. Это способствует образованию связи между телом и структурами мозга. Продолжением гимнастики является самостоятельное выполнение комплекса вышеперечисленных пассивных упражнений.
Программа дополняется дыхательной гимнастикой.
Проводить занятия необходимо каждые 3-4 часа, при этом после окончания тренировки положение больного в постели меняется.
Пациент быстрее привыкнет к статичной нагрузке, если пытаться поддерживать равновесие, держать голову ровно, сидеть. Со временем он сможет спускать ноги с кровати, шевелить конечностями по отдельности, совершать движения с возросшей точностью.
Уход за больными неврологического отделения
В стационаре обязанности по присмотру за лежачими пациентами возлагаются на медицинских сестер. Помимо выполнения врачебных назначений они должны обеспечивать своевременное выполнение гигиенических процедур, кормить, поить, следить за изменениями самочувствия больного. Профилактика пролежней, тромбоэмболических осложнений, застойных явлений в легких, контрактур должна начинаться еще на этапе стационарного лечения. Восстановительные мероприятия также следует назначать как можно раньше (конечно, с учетом тяжести состояния пациента), даже лежачим больным. Ранняя активизация может помочь скорейшему формированию компенсаторных механизмов и даже исчезновению проявлений болезни.
Так как многие пациенты, перенесшие инсульт, утрачивают навыки по самообслуживанию, а нередко находятся в состоянии угнетения сознания (сопор, кома), за ними требуется тщательный уход. Умывание лица, очищение ротовой полости, туалет глаз требуется проводить ежедневно. Подмывать больного также следует как минимум один раз в день, а также после каждой дефекации. 2-3 раза в неделю необходимо мыть больному волосы и обтирать тело смоченной теплой водой тряпкой. После выполнения гигиенических процедур следует тщательно высушить полотенцем все участки тела, уделив особое внимание складкам. Приветствуется обработка последних средствами, уменьшающими вероятность возникновения опрелостей (с этой целью можно использовать детское масло или крем, содержащий декспантенол).
Купание лежачего больного требует определенных навыков
Лежачим больным зачастую требуется помощь при кормлении, расчесывании, переодевании. Необходимо также следить за регулярностью естественных отправлений. Длительный пocтeльный режим снижает моторику кишечника, становясь причиной запоров. В борьбе с ними может помочь диета, подразумевающая достаточное количество жидкости и растительной клетчатки для стимуляции работы кишечника. Если затруднения регулярного oпopoжнения сохраняются, применяют клизмы. При нарушениях мочеиспускания устанавливается мочевой катетер. Пациентам в бессознательном состоянии, а также тем, у кого нарушен контроль над естественными отправлениями, помочь оставаться сухими и избежать частого переодевания и перестилания постели могут подгузники для взрослых.
Читать еще: Шесть действенных способов, как улучшить мозговое кровообращение
На пациентов каких категорий больничный лист распространяется
Когда нет возможности госпитализировать больного, а форма его заболевания предусматривает постоянное присутствие стороннего человека, то нет причин для отказа в больничном. Ситуации, когда в стационаре нет свободных коек встречаются довольно часто. При этом непосредственно при поставке диагноза врач предупреждает родственников о необходимости круглосуточного присмотра за пациентом.
Есть и такие случаи, при которых госпитализация противопоказана. Например, когда среди членов семьи есть инвалид, то при обострении патологии родственники могут оформить больничный чтобы обеспечить полноценный уход.
При онкологических заболеваниях, вне зависимости находится ли больной дома или в стационаре, ребенок это или пожилой человек, больничный оформляется безотказно. Исключением являются только случаи, когда уход за больным осуществляет неработающий человек.
Как организовать уход за лежачим больным
Поэтому, особенно если речь идёт о неизлечимо больном человеке, лучшим вариантом может быть хоспис или другое специализированное учреждение по уходу за больными. В этом случае специально подготовленный персонал поможет больному максимально комфортно прожить остаток своих дней, избавив его от страданий и одиночества.
В хосписах делается все для облегчения жизни тяжелобольных людей: применяются эффективные методики обезболивания, оказывается психологическая поддержка, проводится профилактика осложнений, осуществляется врачебный контроль.
В хоспис принимают людей разного возраста, нуждающихся в уходе, и не только с онкологическими, а любыми тяжёлыми заболеваниями, ограничивающими время жизни.
Это наилучший способ решения проблемы, особенно в том случае, если у родственников нет возможности обеспечить близкому человеку полноценный уход и присмотр в домашних условиях.
Что самое главное в уходе за лежачим родственником
Очень важно, даже при наличии хорошей сиделки, что-то делать для своего близкого самому. Ну хоть почитать вслух газету
Или покормить, если вы пришли в обеденное время.
Если вы мало видитесь, не тратьте это драгоценное время на уборку и «госпроверку» работы сиделки. Лучше пообщайтесь с больным, посидите рядом, расскажите новости
Вашему близкому нужны вы, и ваши глаза, и внимание, а чистый пол и набело отмытые чашки нужны нам с вами
В любом состоянии человеку хочется оставаться личностью, а не безмолвным объектом, который переворачивают, моют, накрывают, одевают. Надо поддерживать у пациентов ощущение индивидуальности. Наденьте женщине кольцо, это изменит ей настроение. Мужчину после бритья освежите одеколоном, ему будет очень приятно. Все, что больной может делать самостоятельно, — пусть делает самостоятельно.
Если самостоятельности в самообслуживании уже нет, то независимость пациент может сохранять хотя бы на уровне принятия решений: завтракать сейчас или позже? Наволочку эту или вот эту? Радио или телевизор? Свет верхний или торшер? Кашу или омлет?
Хорошая сиделка обязательно будет спрашивать разрешения на манипуляции и комментировать свои действия, даже если пациент дементный, в коме, малоконтактный и общению недоступен.
Тактичная сиделка очень тщательно должна продумать все, что касается посещения больным туалета. Нельзя стоять рядом с салфетками наготове, уперев руки в бока, и спрашивать каждые пять секунд: всё? Сфера интимного ранит более всего. И даже если пациент еще может дойти до туалета и помощь нужна только в том, чтобы вытереть попу или снять и надеть штаны, это все равно для многих людей унижение и жуткий стыд. Что уж говорить о том времени, когда, будучи в сознании, человек вынужден носить подгузники.
Правила ухода за лежачим больным в домашних условиях
Для того чтобы больные получали полноценный уход, важно выполнять правила, которые помогают пациенту чувствовать себя психологически и физиологически комфортно.
- Помещение.
Это должна быть уютная, просторная комната с достаточным освещением. Хорошо, если вокруг больного не будет громких раздражительных звуков. В случае, когда лежачий человек хочет посмотреть телевизор или послушать радио, нужно удовлетворить его желание. Пусть у него будет то занятие, которое он любит. Важное правило – комната должна хорошо проветриваться, тогда это станет альтернативой недолгим прогулкам на свежем воздухе. Следует позаботиться о том, чтобы в помещении не было слишком жарко, лежачий человек не должен потеть. Однако и очень низкая температура воздуха не допустима. Желательно иметь комнатный термометр и стараться обеспечить оптимальный режим: 18 – 22 Со. Если вы проветриваете квартиру зимой, укройте больного одеялом, так он не замёрзнет.
Для увлажнения воздуха используйте емкость с чистой водой, расположив ее рядом с батареей или обогревателем. Когда влаги скапливается больше, чем нужно, комнату рекомендуется проветрить.
- Расположение мебели.
Если пациент способен передвигаться сам и обеспечивать свои потребности без посторонней помощи, поставьте мебель так, чтобы он без труда брал нужные ему предметы. Идеальный вариант – расположить кровать, обеспечив возможность подхода к ней с разных сторон.
- Смена постельного белья.
Как психологически помочь лежачему больному
От того, как будет психологически настроен пациент, во многом зависит его выздоровление. Ваша задача, как близкого человека, напрямую содействовать его оптимистичному настрою.
Чтобы поддерживать психологическое состояние лежачего пациента на должном уровне, нужно соблюдать несколько правил:
• не перегружайте его общением;
• разговаривайте терпеливо и доброжелательно;
• тон диалога должен быть спокойным и негромким;
• давайте поддержку в виде слов: как дорог вам этот человек, как вы ему рады, как вы вместе боретесь с болезнью;
• токсичная позитивность, как и пессимизм — не идут на пользу.
Следует помнить о своем психологическом здоровье, так как уход за лежачим больным как на дому, так и в специальном учреждении, забирает не только физические силы. Может возникать раздражительность, тревожность, выгорание. Для профилактики нежелательных симптомов вам следует своевременно и полноценно отдыхать. Просите посильную помощь у окружения, не замыкайтесь в своей беде, обменивайтесь опытом с людьми, оказавшимися в такой же ситуации и берегите свое здоровье!
Профилактика запоров
При общем уходе за пациентом важно обеÑпечить диетичеÑкое питание, ÑоÑтоÑщее из нежирных продуктов, богатых белками и витаминами. За Ñчет белков улучшаетÑÑ Ñ€ÐµÐ³ÐµÐ½ÐµÑ€Ð°Ñ†Ð¸Ñ Ñ‚ÐºÐ°Ð½ÐµÐ¹. КалорийноÑÑ‚ÑŒ ежедневной порции пищи должна ÑоÑтавлÑÑ‚ÑŒ около 2000 Ккал
Ð”Ð»Ñ Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð¾Ñ‚Ð²Ñ€Ð°Ñ‰ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð·Ð°Ð¿Ð¾Ñ€Ð¾Ð² также Ñледует:
- разнообразить диету богатыми клетчаткой продуктами — фруктами, Ñухофруктами, крупами;
- обеÑпечить обильное питье из раÑчета не менее 30 мл на 1 кг веÑа больного;
- регулÑрно проводить гимнаÑтичеÑкие упражнениÑ;
- иÑключить из рациона газированные напитки, жареные и оÑтрые блюда.
% PDF-1.4 % 498 0 объект > эндобдж xref 498 81 0000000016 00000 н. 0000002544 00000 н. 0000002703 00000 п. 0000003387 00000 н. 0000003870 00000 н. 0000004127 00000 н. 0000004241 00000 п. 0000004278 00000 н. 0000004776 00000 п. 0000007828 00000 н. 0000009947 00000 н. 0000012469 00000 п. 0000015112 00000 п. 0000017686 00000 п. 0000018064 00000 п. 0000018569 00000 п. 0000018702 00000 п. 0000019152 00000 п. 0000019673 00000 п. 0000019785 00000 п. 0000020294 00000 п. 0000020666 00000 п. 0000020917 00000 п. 0000021274 00000 п. 0000021583 00000 п. 0000022051 00000 н. 0000022441 00000 п. 0000022791 00000 п. 0000022818 00000 п. 0000023315 00000 п. 0000026274 00000 п. 0000026648 00000 н. 0000027010 00000 п. 0000027384 00000 п. 0000027642 00000 н. 0000027948 00000 н. 0000028072 00000 п. 0000028196 00000 п. 0000028563 00000 п. 0000030859 00000 п. 0000031249 00000 п. 0000033289 00000 п. 0000034653 00000 п. 0000034723 00000 п. 0000034819 00000 п. 0000055362 00000 п. 0000056635 00000 п. 0000075650 00000 п. 0000094865 00000 п. 0000156410 00000 н. 0000156675 00000 н. 0000174093 00000 н. 0000176849 00000 н. 0000177218 00000 н. 0000179181 00000 н. 0000179259 00000 н. 0000462153 00000 п. 0000467000 00000 н. 0000467078 00000 н. 0000467153 00000 п. 0000467250 00000 н. 0000467399 00000 н. 0000467712 00000 н. 0000467767 00000 н. 0000467883 00000 н. 0000503623 00000 н. 0000503662 00000 н. 0000503740 00000 н. 0000504003 00000 н. Z2 & 0h2>! G% * ElL [`.F [b.1l $> 01X`y ++ n # PBNA