Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Современные методы терапии воспаления легких». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используют вакцины двух типов: 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину (ППСВ23) и 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину (ПКВ13) [270—272].
Ключевым моментом, определяющим адекватность оказания медицинской помощи пациентам с ТВП, является выявление показаний для госпитализации в ОРИТ. Установлено, что несвоевременная госпитализация или перевод в ОРИТ существенно ухудшают результаты лечения пациентов с ВП [286]. Одним из наиболее эффективных инструментов для определения показаний к направлению в ОРИТ являются критерии IDSA/ATS (Американского общества по инфекционным болезням и Американского торакального общества) [287], а также шкала SMART-COP [195], максимально учитывающие проявления сепсис-индуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства.
Рекомендация 56. Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP.
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 58, 288—293].
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
1. Федеральный закон от 25.12.18 №489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».
2. Приказ Минздрава России №103н от 28.02.19 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
3. Приказ Минздрава России от 13.10.17 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. №1183н. «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».
Ультразвуковая диагностика пневмонии
Исследование предпочтительно проводить в положении сидя, при такой невозможности пациент может находиться в положении полулежа, лежа на спине или на боку. Датчик устанавливается перпендикулярно ребрам и перемещается по межреберью. Последовательно исследуется каждый межреберный промежуток в трех зонах грудной клетки (передняя, латеральная и задняя) с обеих сторон. Передняя зона ограничена парастернальной и переднеподмышечной линиями, латеральная — переднеподмышечной и заднеподмышечной, задняя — заднеподмышечной и паравертебральной.
При выполнении УЗИ легких необходимо получить поперечное изображение двух ребер с межреберным промежутком. Это классическая позиция при любых исследованиях плевры и легких. В BLUE-протоколе для исследования задней зоны также применяется PLAPS-точка (PLAPS — posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome (задний и/или боковой альвеолярный и/или плевральный синдром)). Для этого датчик помещают на пересечении поперечной линии, которая является продолжением нижней BLUE-точки (от нижней границы диафрагмы + 2 пальца вверх), и продольной заднеподмышечной линии, как можно ближе к позвоночнику.
Для пневмонии характерны следующие сонографические профили:
— PLAPS-профиль — заднелатеральная консолидация и/или плевральный выпот — консолидация/выпот выявляются при исследовании в PLAPS-точке;
— C-профиль — наличие признаков «гепатизации» легочной ткани при исследовании передней зоны. Консолидация часто ассоциирована с отсутствием «скольжения легкого». В зоне пневмонии может наблюдаться «плевральная фрагментация»: плевральная линия над зоной консолидации/уплотнения может иметь гипоэхогенный фрагментированный вид по сравнению с ровной гиперэхогенной плевральной линией над нормальными участками легкого. Следует отметить, что консолидация не является абсолютным признаком пневмонии, она может обнаруживаться при таких патологических состояниях, как острый респираторный дистресс-синдром, ТЭЛА, ателектаз. Специфичность возрастает при выявлении в зоне уплотнения динамической аэробронхограммы;
— A/B-профиль — A-профиль с одной стороны и B-профиль (диффузные передние билатеральные множественные B-линии (B+-линии)) с признаком «скольжение легкого» — с другой;
— B*-профиль — диффузные передние билатеральные множественные B-линии с отсутствием признака «скольжение легкого».
На рис. 2 представлен алгоритм обследования пациентов, применяющийся с целью верификации диагноза пневмонии. Первая ступень — определение признака скольжения легкого. При наличии признака скольжения легкого с последующим выявлением профиля нормального легкого в передней зоне сканирования и отсутствии данных за тромбоз глубоких вен проводится исследование в точке PLAPS. При выявлении профиля PLAPS (заднелатеральная консолидация/выпот) диагностируется пневмония.
Принципиально важно определить тактику ведения пациента — должен ли он быть госпитализирован или возможно проведение лечения в амбулаторных условиях. Для этих целей можно использовать шкалу CURB-65/CRB-65, предполагающую оценку ряда показателей (наличие — 1 балл, отсутствие — 0):
C — нарушение сознания
U — азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в CRB-65)
R — ЧДД ≥ 30 в мин.
B — систолическое АД
65 — возраст 65 лет и старше
Расшифровка:
0 баллов — пациент относится к I группе (летальность 1,2 %) и ведется амбулаторно.
1–2 балла соответствуют группе II (летальность 8,15 %), пациенты этой группы подлежат госпитализации с наблюдением и динамической оценкой состояния.
3 балла и выше — пациенты подлежат неотложной госпитализации, летальность в этой группе может достигать 31 %.
Ведение пациентов с ВП в условиях стационара
Терапию при пневмонии у госпитализированных пациентов целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня при условии нормализации температуры, уменьшении интоксикации и прочей симптоматики возможен переход на пероральные формы антибиотиков до завершения курса лечения (step-down therapy). Антибактериальные препараты могут применяться как в составе комбинированной терапии, так и в качестве монотерапии. Подробнее режимы терапии ВП представлены в таблице № 2.
Таблица 2.
Режимы терапии ВП в зависимости от течения
| Группа | Наиболее частые возбудители | Рекомендуемые режимы терапии | |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты | ||
| ВП нетяжелого течения | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae |
Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид (кларитромицин, азитромицин) внутрь, или Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь, или Амоксициллин + клавулановая кислота в/в ± макролид внутрь, или Цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь, или Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь, или Цефтриаксон в/в, в/м± макролид внутрь |
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в |
| ВП тяжелого течения | S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae |
Амоксициллин + клавулановая кислота в/в + макролид в/в, или Цефотаксим в/в + макролид в/в, или Цефтриаксон в/в + макролид в/в |
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в |
От чего зависит тяжесть пневмонии?
- Пневмония может ограничиться лихорадкой, кашлем с мокротой без нарушения дыхания. Это описание легкой формы.
- Тяжелое течение проявляется дыхательными расстройствами, полиорганной недостаточностью, сепсисом.
- Иммунный ответ человека определяет степень повреждений легких. Чем массивней ответ, тем тяжелее болезнь.
- Ожирение, хронические болезни сердца и легких, диабет ухудшают прогноз болезни.
Кто чаще болеет пневмониями?
- Чем старше человек, тем выше риск болезни.
- Пациенты, страдающие ХОБЛ, бронхоэктазами, астмой, хроническими болезнями сердца (сердечная недостаточность), инсультом, сахарным диабетом.
- Перенесенная вирусная инфекция (ОРВИ) провоцирует бактериальную или грибковую пневмонию.
- Курение и чрезмерное употребление алкоголя способствует заболеванию
- Другие факторы образа жизни – например, тюрьмы, приюты для бездомных, воздействие экологических токсинов (например, растворителей, красок или бензина)
Пневмония – острый воспалительный процесс, возникающий в легких. Инфекция чаще всего передается воздушно-капельным путем, однако бывают случаи заражения и через кровоток (особенно во время родов). Также болезнь может возникнуть при размножении внутри организма условно-патогенных бактерий: в обычных условиях они не наносят вреда и входят в состав микрофлоры здорового человека. Однако при определенных условиях (снижении иммунитета, переохлаждении и т.д.) начинают активно размножаться, и возникает инфекционно-воспалительный процесс.
Патология может развиваться под воздействием разных возбудителей инфекции, однако самой распространенной все же является пневмония бактериального происхождения. А наиболее частым ее возбудителем и у детей, и у взрослых – пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Это условно-патогенный микроорганизм из рода стрептококков — он является частью нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей здорового человека.
При пневмонии показан постельный режим. Лечение может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре. Тактику ведения определяет врач, ориентируясь на состояние пациента.
При пневмонии, в зависимости от механизма развития и особенностей течения патологии, применяются следующие медикаменты:
- Антибиотики – при бактериальной форме.
- Противовирусные препараты – если заболевание вызвано вирусом.
- Жаропонижающие средства.
- Глюкокортикостероиды – при наличии осложнений.
- Лекарства, разжижающие мокроту (муколитики).
- Отхаркивающие лекарства.
- Антигистаминные препараты.
- Иммуномодуляторы.
- Низкомолекулярные гепарины – если у пациента тяжелое состояние и есть риск тромбоэмболии (острой закупорки кровеносного сосуда тромбом).
Также назначаются:
- Физиотерапия (УВЧ, электрофорез), массаж грудной клетки, ингаляции и лечебная физкультура – для снижения интенсивности воспаления и улучшения отхаркивания мокроты.
- Инфузионная терапия – введение в кровоток лечебных и профилактических растворов.
- Оксигенотерапия (насыщение организма кислородом).
Диагностика и лечение сегментарной пневмонии
Диагностика сегментарной пневмонии основывается на данных объективного обследования заболевшего (выслушивание легких, перкуссия), инструментальных методов, опроса. В ходе беседы с пациентом врач выясняет, как именно начиналась болезнь, какие хронические заболевания имеются, какие препараты принимаются постоянно, не было ли накануне переохлаждения и т. д.
Аускультация в первые дни от начала пневмонии может не дать существенной информации, равно как и перкуссия. Дыхание может стать жестким или ослабленным, хрипов обычно нет. По мере уплотнения участка легкого и скопления в нем воспалительного выпота, появляются влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. При постукивании по грудной клетке над пораженным участком легкого отмечается притупление перкуторного звука, связанное с уплотнением ткани легкого.
- боль в боку, особенно при глубоком дыхании,
- одышка,
- сухой кашель или кашель с мокротой,
- повышенная утомляемость, вялость,
- головная боль,
- повышенная температура (вплоть до 39-40°) или температура ниже нормальной (особенно у пожилых),
- тошнота, рвота.
Если не обратиться к специалисту при появлении первых признаков заболевания, то симптомы начнут усугубляться, а пневмония прогрессировать, поражая всё больший объем легких. Поэтому не стоит откладывать запись на прием к врачу, особенно если вы или ваш близкий находитесь в зоне риска:
- дети до 5 лет, взрослые старше 65 лет,
- люди с пониженным иммунитетом на фоне ВИЧ-инфекции или других серьезных заболеваний,
- имеющие диагнозы астмы, ХОБЛ, сахарного диабета или сердечно-сосудистой недостаточности,
- заядлые курильщики,
Заключается в практике здорового образа жизни, полноценном правильном питании, при желании и отсутствии противопоказаний — закаливании, т.е. поддержание крепкого иммунитета в целом может защитить вас от риска возникновения данного заболевания.
Кроме того, важно внимательное отношение к собственному здоровью – пневмония часто выступает в роли серьезного осложнения на фоне обычной ОРВИ или гриппа, если вовремя не пролечить их.
Если всё же вы или ваши близкие столкнулись с симптомами пневмонии, то рекомендуем, не откладывая, обратиться к специалисту. Не забывайте, что в некоторых формах пневмония может быть опасна не только для больного, но и для окружающих с пониженным иммунитетом возможностью заражения.
Записаться на консультацию к специалисту вы можете через специальную форму на сайте или по телефону.
Риск развития осложнений после пневмонии снижается, если восстановление начинают сразу после госпитализации или реанимации и продолжают на всем протяжении амбулаторного лечения и после выписки.
Мероприятия по реабилитации легких после пневмонии направлены на:
- восстановление дыхательной емкости легких;
- выведение мокроты из дыхательных путей;
- повышение насыщенности крови кислородом;
- устранение последствий кислородного голодания;
- восстановление выносливости к физическим нагрузкам и повседневной деятельности;
- нормализацию эмоционального состояния, аппетита и сна.
Вирусная пневмония COVID-19
Все известные коронавирусы характеризуются стремительным (до 14 дней) развитием острой дыхательной недостаточности. Вирус быстро и агрессивно поражает легкие, вызывая не только обширный воспалительный процесс, но и сопутствующие осложнения: отек дыхательного органа, фиброз (рубцевание легких), острую сердечную недостаточность, миокардит.
Первый коронавирус типа B (SARS-CoV) был зарегистрирован в 2002 году, считается, что его первичные носители — подковоносые летучие мыши. В 2012 году мир охватила эпидемия коронавируса типа C MERS-CoV (ближневосточный респираторный синдром). Наконец в 2019 году случилась вспышка нового коронавируса типа B COVID-19 (или SARS-Cov2). Их объединяет то, что новые вирусы устойчивы, легко прикрепляются к паренхиме легких белковыми шипами и в короткий срок провоцируют обширное острое воспаление. Показатель летальных исходов — около 10%.
Однако не всегда причиной смерти от этих вирусов является пневмония. Например, если анамнез пациента осложнен атеросклерозом или миокардитом, вирус в первую очередь поражает сердечно-сосудистую систему. В целом семейство коронавирусов объединяет около 46 видов вирионов.
Подробнее о пневмонии, ассоциированной с COVID-19, в наше статьеЧто показывает КТ легких при коронавирусе?
Профилактикические меры проив пневмонии тоже сильно зависят от возбудителя. Некоторые виды пневмонии можно предотвратить с помощью вакцин. Обычно дети проходят плановую иммунизацию против гемофильной палочки типа b, пневмококка и коклюша в первые месяцы жизни — это значительно снижает бремя пневмоний в детской популяции.
Вакцины против гриппа также рекомендуются для всех здоровых детей в возрасте от 6 месяцев, но особенно важны для детей с хроническими заболеваниями, такими как болезни сердца или легких.
Недоношенные дети подвержены более высокому риску серьезных осложнений от респираторно-синцитиального вируса (РС-вируса), поэтому им показано введение специального профилактического препарата.
Некоторые группы детей могут получать профилактические курсы против пневмонии. Прежде всего это касается людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, так как у них высокий риск пневмоцистной пневмонии.
Факторы, которые могут способствовать возникновению пневмонии
Возникновение такого заболевания, как пневмония, неразрывно связано с заражением микроорганизмами – возбудителями заболевания. Но при наличии сопутствующих заболеваний и ряда факторов риск заражения возрастает. Для того чтобы предупредить возникновение пневмонии, следует ознакомиться с перечнем таких факторов:
- заболевания внутренних органов, находящиеся в стадии декомпенсации. Особенно часто пневмония возникает на фоне таких заболеваний сердца, почек и легких;
- заболевания онкологического профиля;
- иммунодефицит и другие болезни, связанные с серьезными проблемами в работе иммунной системы;
- перенесенная больным вентиляция легких;
- заболевания центральной нервной системы;
- общий наркоз;
- возраст пациента более 60 лет.
Клинические характеристики стадий прогрессирования пневмонии
Патология легочной системы, связанная с воспалением, является серьезным заболеванием для пациентов всех возрастных групп. Лечение данного заболевания обычно требует комплексного подхода, включая применение антимикробных препаратов. Заболевание проходит несколько стадий, которые специалисты называют стадиями пневмонии.
Симптомы пневмонии могут быть различны в зависимости от стадии развития воспалительного процесса и его тяжести.